제4장 장애물 사정

제4장
장애물 사정
(Assessing Barriers)

  클라이언트와 상담하는 동안 이 시기에 이르면, 당신은 클라이언트와 편안하게 대화할 수 있는 관계를 형성하게 될 것이다. 또한 당신은 클라이언트가 직면한 문제를 확인하고 그 문제 해결에 유용한 비공식적 또는 공식적인 잠재적 자원을 확인할 수 있을 것이다. 이번에는 다음의 질문에 대답해야 하는 차례이다. 만약 문제가 존재하고 문제 해결을 위한 자원이 있다면, 왜 지금까지 클라이언트와 자원 사이에 아무런 관계도 성립되지 않았는가? 우리는 이러한 질문에 대답하는 체계적이고 완벽한 방법을 이 장의 나머지 부분에서 제시할 것이다. 또한 클라이언트와 필요한 자원을 성공적으로 연결시키는 일련의 행동을 제시할 것이다.
  비유적으로 말하면, 우리는 여전히"사정"이라고 불리는 지역에 있다. 이 부분은 두 개의 기둥, 즉, 자원 사정과 장애물 사정에 의해서 받쳐져 있다. 앞장에서 우리는 자원에 대하여 살펴보았다. 이제 우리는 그러한 자원을 사용하는데 부딪히는 장애물을 살펴보기로 한다.
  이번 장에서는 다음 사항을 살펴보겠다:
* 장애물과 관련된 논의 점에 관해서
* 장애물의 유형을 이해하는 방법
* 다섯 가지 외부 장애물과 네 가지 내부 장애물을 구분하는 방법
* 선천적 무능력을 확인하고 다루는 방법

장애물이란 무엇인가?
  이 책에서, 우리는 사람들이 필요한 자원을 얻는데 겪는 어려움에 대해서 도움을 효과적으로 얻고 사용하는데 있어서의 장애물이라고 언급할 것이다. 클라이언트와 자원의 관계를 곧게 뻗은 일직선으로 생각해 보아라. 그 선은 휘거나 부러지거나 또는 방해받지 말아야 한다. 장애물은 곧고 깨끗한 관계에 대한 장벽이며, 사례관리자가 유념해야 하는 부분이다. 이러한 장애물 중 어떤 것은 환경에서 비롯된다. 이것은 필요한 서비스가 존재하지 않거나, 클라이언트가 그것을 사용하기에 적합하지 않거나 사용할 수 없을 때 발생한다. 때로는 그 장애물이 도움을 구하거나 문제 해결을 하려는 클라이언트의 동기 부여에 관한 것처럼 클라이언트의 태도에 놓여 있는 경우도 있다. 마지막으로, 클라이언트가 비협조적이거나, 도움을 주는 사람들이 그들의 임무를 잘 이행하지 않는 경우처럼, 클라이언트와 도움을 주는 사람 사이에 장애물이 발생하는 경우도 있다.

장애물 대 문제
  우리는 3장에서 문제점을 확인하는 방법을 논의하였다. 문제들이란 클라이언트가 도움을 제공하는 자원과 관계를 맺음으로써 고치거나 개선시킬 수 있는 것으로서 클라이언트의 삶에 있어서 근심을 끼치는 국면이다. 반면, 장애물이란 자원과의 관계를 방해하거나 형성되지 못하도록 막는 것들이다. 클라이언트가 도움을 얻고 사용하는데 있어서의 이러한 장애물들은 사례관리 활동에 있어서 문제점만큼이나 관심의 대상이 된다. 이 두 양상을 혼동하는 사례관리자는 클라이언트처럼 복잡한 문제에 의해서 빨리 압도당하게 된다.
  복지 혜택을 받고 있는 한 어머니의 예를 들어보자. 그녀는 집의 지붕이 세고 난로가 고장나 있다. 그녀는 돈 관리와 음주 문제에 있어서 도움을 필요로 한다. 또한 그녀의 청소년기 아이들은 학교에서 말썽을 일으켜 경찰과 문제가 생겼다. 그녀는 분명히 많은 면에서 도움을 필요로 하고 있다. 그러나 저변에는 그녀의 무력감이 깔려 있다. 여러 해전, 그녀는 자신의 노력으로는 생활에 아무런 변화도 가져오지 못한다는 사실을 확인했기 때문에 노력하는 것을 그만두었다. 당신은 사례관리자로서 그 어머니가 가지고 있는 자기 자신에 대한 이러한 생각에 변화를 만들 수 있을 때까지는, 여러 문제점들에 있어서 어떠한 변화도 가져올 수 없을 것이다. 만약 당신 스스로 모든 문제들을 해결하려고 한다면, 결국 당신은 그 어머니처럼 무능력함을 느끼게 될 것이다. 여기서 우리가 부분적으로 장벽으로 여겨야 하는 것은 그녀의 태도이다. 왜냐하면, 그러한 태도가 그녀로 하여금 문제 해결을 위해서 도움을 효과적으로 사용하는 것을 방해하기 때문이다. 사례관리자는 다른 원조자들이 문제 해결에 필요한 도움을 제공할 수 있도록 무엇보다도 먼저 그 장벽을 제거해야만 한다.


사례관리자의 역할
  사례관리자의 주요 역할은 장애물을 제거하고 클라이언트와 도움을 주는 자원 사이에 관계를 형성시켜 주는 것이다. 일반적으로 문제를 직접 해결해 주는 것은 사례관리자의 역할이 아니다. 그러나 때로는 사례관리자가 직접 문제를 다루는 서비스를 제공하는 것이 필요할 때도 있다. 이것은 그 가족 구성원에게 긴박한 신체적 어려움이 발생하였을 때나 사례관리자가 신뢰있는 관계를 형성하기 위한 수단으로 구체적 서비스를 제공할 때 발생할 수 있다.
  그러나, 대부분의 사례관리 서비스는 클라이언트가 도움을 좀 더 잘 이용할 수 있도록 돕는다는 면에서 문제 해결에 간접적인 영향만을 줄 뿐이다. 사례관리자는 장애물을 처리하고 다른 원조자들이 문제를 해결한다고 말할 수도 있다. 그러나, 세상은 그렇게 간단하게만 구성되어 있는 것은 아니다. 사례관리자의 역할에 있어서 직접적인 서비스와 간접적인 서비스 사이의 적당한 균형은 무엇이라고 생각하는가?
  처음에 사례관리자는 클라이언트와 필요한 도움을 주는 자원을 연결시킨다는 목적을 위해서 활동한다. 직접적인 서비스와 간접적인 서비스를 병행하는 것은 이러한 목적을 달성하기 위해서이다. 간접적인 서비스는 모두 이러한 장애물을 극복하기 위한 것이다. 직접적인 서비스는 단지 긴급한 상황이거나 직접적 서비스가 간접적 서비스의 목적을 촉진시키는 경우에만 제공된다. 앞서 언급한 예에서, 사례관리자는 클라이언트의 지붕을 함께 고쳐줄 수도 있다. 그러나, 이 일을 함으로써 사례관리자는 클라이언트에게 삶이 반드시 소용없는 것만은 아니라는 사실을 깨닫게 하고, 직접적 서비스는 장애물이나 클라이언트의 태도에 영향을 줄 수 있는 방법으로 제공되어서 클라이언트가 도움을 직접 받아들이도록 하려는데 있다..
  우리 중 대부분은 다른 사람을 걱정하는 마음과 마치 그들의 문제가 자신의 문제인 것처럼 생각하는 마음을 갖고 있기 때문에 나에게 도움을 주는 직업을 갖고 있다. 그러나 이와 같은 자질이 효과적인 사례관리자가 되는 면에 있어서 우리를 곤란하게 만들 수도 있다. 어떤 사례관리자들에게는 클라이언트의 고통스러운 이야기를 듣고 나서 그 일에 뛰어 들어 문제를 해결하기 위한 직접적인 제안을 하지 않고 가만히 있는 것이 매우 어려울 것이다.
  그러면, 문제를 직접 해결하는 것에 무슨 문제가 있는가? 그것이 바로 도움을 주는 전문가들의 역할이 아닌가?
  그렇다, 하지만 이것은 사례관리자의 역할이 아니다. 사례관리자로서 당신의 역할은 클라이언트가 스스로 도움을 찾고 그 도움을 효과적으로 사용할 수 있는 방법을 클라이언트에게 가르쳐 주는 것이다. 당신 스스로 도움을 제공하는 것은 당신의 역할이 아니다.
  이렇게 생각한다면, 이것은 비효율적으로 보이지 않는가? 또는 중개인을 없애고 직접 그 문제를 해결하는 것이 더 좋아 보이지 않는가? 라고 반문할 수도 있다.
  이에 대한 대답은 사례관리 서비스를 필요로 하는 클라이언트의 독특한 다음의 두 가지 특성을 고려하지 않는다면 '그렇다'라는 대답이 될 것이다. 먼저, 클라이언트는 일반적으로 단 한 사람의 원조자의 힘만으로는 해결할 수 없는 복합적인 문제를 가지고 있으며, 결국 당신이 그들을 다른 누군가에게 연결시켜 주어야만 할 것이다. 두 번째 특성은, 그들은 도움을 효과적으로 얻고 사용하는데 어려움을 겪는 사람들이기 때문에, 만약 또 다른 문제가 발생한다면 그들은 어떤 행동을 취할 것인가? 그들이 도움을 요청하기 위해 다시 당신을 찾아와야만 하는가? 그러면 당신은 끊임없이 일어나는 문제들을 해결해 주기 위해서 그들에게 다양한 원조자들을 이용할 수 있는 방법을 가르쳐주는 것이 더 낫지 않을까? 이러한 기술을 가르쳐주는 것은 도움을 효과적으로 얻고 사용하기 위해서 장애물을 확인하고 제거하는 것가지도 포함한다.
  이 장에서는 다소 치료적 성격을 지닌 사례관리자의 역할에 대해서도 살펴볼 것이다. 내부 장애물을 가진 클라이언트를 돕기 위해서는 사례관리자가 그들의 내적 심리 상태를 사정해야만 한다. 우리는 지금 정신적으로 이상이 있는 사람들에 대해서 말하고 있는 것은 아니다. 오히려 그들의 의사소통 양상으로 인하여 필요한 자원을 효과적으로 얻고 사용하는 능력을 방해하는 성향을 나타나는 사람들에 대해서 이야기하고 있는 것이다.


장애물의 유형
  각 사람들은 독특한 존재이며, 따라서 도움을 효과적으로 얻고 사용하는데 있어서 겪는 어려움 또한 특이할 것이다. 우리가 이러한 유형을 파악하는 것은 개인의 독특한 욕구를 일반화하고 있는 것이며, 각각의 욕구를 인식하는 것으로부터 한 걸음 뒤로 물러서 있는 것이다. 반면, 우리는 새로운 클라이언트들에게 각각 다른 사례관리를 해줄 수 있는 방법을 아예 처음부터 백지 상태에서 배우는 것은 아니다. 우리 자신의 경험과 다른 사람들의 경험을 통해서 배우는 것이다. 하나의 유형을 만들어 놓는 것이 그렇게 하는 것을 도와줄 것이다.
  우리는 흔히 발견되는 장애물의 유형을 구별하고자 한다. 기본적으로 세 가지 넓은 범주로 장애물을 구별할 수 있다. 그리고 각각의 범주 안에는 수많은 하위 범주가 있다. 그 세 개 범주는 외부 장애물, 내부 장애물, 그리고 선천적인 무능력이다. 모든 클라이언트가 이러한 장애물을 모두 경험하는 것은 아니며, 어떤 사람들은 이러한 장애물을 우리가 묘사하는 방식과 똑같이 경험하지 않을 수도 있다. 당신이 장애물의 개념을 이해하고서, 클라이언트가 도움을 이용하는 방식대로 장애물의 유형을 파악하는 것이 장애물을 어느 한 유형으로 딱 잘라 분류하는 것보다 더 중요시된다. 유형 분류는 단지 당신을 각각의 유형의 입장에서 생각할 수 잇도록 도와주는 도구일 뿐이다.
  당신은 우리가 제시한 장애물의 유형을 사용하거나 당신 스스로 만들어 낸 유형 분류를 사용할 수 있다. 어느 것을 사용하더라도, 그 과정을 적용하는 것은 당신의 일이 능률적으로 진행되도록 해줄 것이다. 장애물 유형을 식별함으로써 특정 클라이언트에 대한 목표를 자연스럽고 논리적으로 발전시키게 된다. 그리고 나면 이러한 목표는 그 장애물을 극복하기 위해서 이러한 유형 분류를 어떻게 사용할 것인지를 설명할 것이다.
  세 가지의 장애물, 즉 외부 장애물, 내부 장애물, 그리고 선천적인 무능력은 각각 다음과 같다.

1. 외부 장애물
  이것은 필요한 자원이 이용 가능하지 않은 것처럼 클라이언트의 환경 내에 있는 결핍을 의미한다. 이러한 장애물은 클라이언트의 외부에 있는 것이고, 일반적으로 클라이언트의 통제 능력이나 영향력의 범위 안에 있는 것이 아니다. 이러한 결함은 네 가지 방법으로 일어날 수 있다:
* 도움을 주는 필요한 자원이 존재하지 않거나 욕구를 충족시키기에 적합지 않은 경우.
* 자원이 일반적으로는 이용 가능하지만, 특정 클라이언트가 사용할 수 없는 경우.
* 자원을 이용할 수 있으나, 클라이언트가 그 자원을 이용하는 방법을 모르는 경우.
* 필요한 자원을 이용할 수 있으나, 그것을 이용하기 위해서 필요한 두 번째 자원을 이용할 수 없는 경우.

2. 내부 장애물
  이것은 필요한 도움을 얻고 받아들이는 것을 방해하는 특정 행동 양상을 야기시키는데, 클라이언트가 가지고 있는 신념, 태도, 가치 등을 말한다. 일반적으로 클라이언트가 이러한 장애물을 극복할 수 있는 것으로 생각하지 않지만, 이런 유형의 장애물은 클라이언트의내부에 있으며 클라이언트의 통제 능역 내에 있다.

3. 선천적인 무능력
  이것은 잠재적 원조자들과 효과적으로 대화하는 능력과 도움을 받는 과정에 적극적으로 참여하는 능력을 감소시키거나 없애는 상황으로서 보통 클라이언트의 통제 능력의 범위밖에 놓여 있는 것이다. 네 가지 흔한 상황이 다음과 같이 구별된다.
* 정신지체
* 심각한 술이나 약물의 남용
* 심한 정신 질환
* 의사 소통에 영향을 미치는 신체적 조건
  당신이 상담했던 사례관리 클라이언트들을 생각해보면, 당신은 이러한 장애물을 갖고 있는 많은 사람들을 확인할 수 있을 것이다. 어떤 경우는, 문제목록에 실려 있는 문제점으로 구별되는 장애물을 경험하기도 할 것이다. 심지어 어떤 경우는, 당신이 내부 장애물을 식별했지만 아직 그것을 클라이언트와 논의하지 않아서 문제 목록에 쓰여 있지 않은 경우도 있을 것이다.
  또한 당신은 장애물을 식별했지만, 클라이언트가 당신의 사정에 동의하지 않는 경우도 있을 것이다. 그러면, 사례관리가 효과적으로 되기 위해서는 클라이언트가 언제나 장애물의 성격에 동의해야만 하는가? 외부 장애물과 선천적인 무능력의 경우, 그들의 존재가 매우 분명하기 때문에 이러한 질문은 일어나지 않는다. 반면에 이러한 질문은 내부 장애물의 경우에 종종 발생한다. 보통 클라이언트가 모르는 상태에서 작용하는 것이 내부 장애물의 특성이다. 이것이 사실일 경우, 클라이언트는 그것을 장애물로 인식하지 않을 것이다. 대부분의 사례관리는 도움을 얻는데 있어서 장애물로 작용하는 자신의 내적 기능에 대한 클라이언트의 의식을 넓게 해주는 작용을 한다. 그러므로 클라이언트가 당신의 작업 초기부터 장애물 사정에 동의할 필요는 없다. 그러나 이러한 동의를 얻어내는 것은 당신이 일을 진행시키는 과정에서 초반의 중요한 목표가 될 것이다.


장애물을 사정하는 시기
  장애물을 사정하는 일은 문제점을 사정하는 일과 동시에 이루어진다. 당신이 문제점에 대해서 말할 때, 당신은 또한 그러한 문제를 다루는 클라이언트의 능력에 대해서도 알고 있는 것이다. 보통, 자원사정 다음에 장애물 사정을 하게 되는데, 그것은 순서상으로 장애물을 알아내는 것이 더 쉽기 때문이지, 발생하는 순서가 시간적으로 그렇게 되기 때문은 아니다.
  선천적인 무능력은 당신이 클라이언트와의 첫 대면이나 두 번째 대면에서 알아낼 수 있을 만큼 분명히 나타나므로 일반적으로는 이것을 가장 먼저 사정하는 것이 쉽다. 이 경우 당시의 클라이언트는 당신과 의사소통을 할 수 있거나 또는 할 수 없을 지도 모른다.
  다음은 외부 장애물을 사정하는 것이다. 이 유형의 장애물은 클라이언트의 통제 능력 밖에 있는 것이고 정서적인 문제가 개입되는 장애물이 아니므로 클라이언트는 이 장애물에 대해서 말하는데 방어적 태도를 취하지 않는다. 우리는 보통 내부 장애물을 제일 나중에 고려해야만 하는데, 왜냐하면 그것은 클라이언트에 대한 자세한 지식을 요구하고 클라이언트에게 감정적으로 중요한 기능 영역을 포함하고 있기 때문이다. 이러한 이유 때문에 신중하고 서서히 다가가는 것이 필요하다.
  다음은, 각각의 장애물 유형을 좀 더 자세히 살펴보기로 한다. 우리의 목적은 당신이 클라이언트뿐만 아니라 당시 자신의 생활에서도 이러한 장애물을 쉽게 식별할 수 있도록 이러한 장애물에 대한 충분한 정보를 제공하고자 하는데 있다. 먼저 외부 장애물을 논의하고 다음에 내부 장애물을 논의하겠다. 외부 장애물과 관련된 개입은 6장에서 제시되며 내부 장애물과 관련된 중재는 7장에서 제시할 것이다. 이 장의 끝부분에서, 선천적인 무능력 장애를 사정하는 것을 논의하겠다. 또한 여기서 선천적인 무능력에 대한 사례관리를 다루려 하는데, 왜냐하면 이것은 클라이언트에 대한 특별한 개입을 요구하지 않는 매우 특별한 형태의 사례관리이기 때문이다.


외부 장애물을 식별하기
  외부 장애물이란 필요한 자원을 이용할 수 없도록 만드는 클라이언트의 환경에 있는 장애물이거나 결함이다. 이러한 상황들은 보통 클라이언트의 통제 능력 밖에 놓여 있는 경향이 있다. 외부 장애물에는 세 가지 유형이 있다.
  1. 자원이 부적절하다. 외부 장애물의 첫 번째 유형은 필요한 자원이 유용하지 않거나, 클라이언트의 욕구를 충족시키기에 충분하지 않은 경우이다. 예를 들어서 매우 질높은 의료 서비스가 있으나 비싼 비용을 지불해야 이용할 수 있거나 멀리 떨어진 다른 마을의 전문 의료 서비스가 있으나 멀리 떨어진 다른 마을의 전문 의료 기관에서만 가능한 경우이다. 좀 더 흔한 예는 집세가 싼 집을 구하는 것이다. 모든 사람은 경제적으로 이용 가능한 적당한 주거지를 필요로 한다. 그러나 공적인 지원을 받는 사람들에게는 이러한 두 가지 기준을 모두 만족시키는 장소를 찾는 것이 어려운 일이다. 일반적으로 지역사회에서 주거 시설이 항상 있지만, 이런 부류의 사람들에게는 적절한 자원이 아닌 것이다.
  자원이 부적합한 또 다른 예는 서비스가 이용 가능하지만 특정 클라이언트 집단의 욕구를 만족시키기 위해서 조절되지 않는 경우이다. 이러한 경우는 관례적으로 백인과 중류계급, 그리고 동기 부여가 된 클라이언트에게 서비스를 제공해 온 상담 기관이 상담하는 것을 매우 불안해하는 백인이 아닌 낮은 계층의 클라이언트를 상담하도록 부탁받은 경우이다. 또한 이러한 예는 서비스 제공자가 클라이언트의 모국어를 모르는 경우에도 발생하는데, 스페인어를 말하는 사람에게 흔히 일어나는 경우이다. 내가 알고 있는 한 마을에서는, 교회에서 아시아계 난민에게도 문을 열어서, 이들 난민 중 많은 사람이 그 마을에 정착하게 되었다. 그러나 그들의 언어 장벽 때문에 그들이 서비스 혜택을 받는 것은 매우 어려웠다.
  2. 자원 이용에 대한 무능력. 종종 클라이언트가 필요로 하는 서비스가 그 지역 사회 안에 실질적으로 존재하지만, 클라이언트가 그 서비스를 이용할 수 없는 경우가 있다. 많은 경우 클라이언트가 필요한 서비스를 받아들이는데 요구되는 기관의 기준에 대해서 적격성을 가지고 있지 않은 경우이다. 이러한 상황은 클라이언트의 높은 수입이나 퇴역 군인이 아니라는 사실이 그들을 부적격하게 만드는 공적 서비스에서 발생한다. 사례관리 클라이언트들의 경우 그들의 부적격성은 주로 그들이 서비스에 대한 비용을 지불할 수 없기 때문에 발생하는 경향이 있다. 어떤 한 클라이언트가 그가 바라는 서비스에 대해서 알고는 있지만, 서류 양식을 기재하는 방법과 필요한 서류를 준비하는 방법과 자신의 적격성을 제시하는 방법을 모르는 경우가 생길 수도 있다. 때로는 서비스가 이용 가능하지만, 그것이 대중에게 알려지지 않아서 클라이언트가 그 서비스가 있는지 조차도 모르는 경우가 있을 수 있다. 마지막으로 어떤 서비스 기관에서는 일인당 업무량이 극적으로 늘어나서 새로운 클라이언트를 받지 않으려고 하는 고의적인 장애물이 생기기도 한다. 이것을 27페이지나 되는 서류 양식을 요구하는 형태로 나타나기도 하는데, 이러한 요구는 잠재적 클라이언트에게 이 형식을 완성하도록 하거나 사람을 계속해서 대기 상태로 기다리게 함으로써 어느 누구도 그 도움을 이용할 수 없도록 하기도 한다. "담당자가 지금 자리에 없으니 삐 하는 신호음에 메시지를 남기세요...."라는 소리를 들려주는 새로운 음성 사서함 체계도 잠재적 클라이언트를 매우 좌절시킬 수 있다.
  3. 고갈된 자원. 필요한 서비스가 존재하지만, 클라이언트가 그것을 너무 남용하였거나 과거에 그것을 너무 부적절하게 사용하여 서비스 제공자가 그 클라이언트와 다시 상담하는 것을 꺼리는 경우가 있다. 이것은 주로 식량, 의복, 임시 피난처를 제공하는 것처럼 구체적인 서비스를 제공하는 프로그램에서 자주 발생한다. 어떤 한 개인이 정해진 기간 너무 많이 이러한 프로그램을 이용하는 경우가 있다. 긴급 재정 보조 프로그램은 한 사람이 일년에 단지 한번 또는 두 번 정도만 이용이 가능한데, 한 달에 한번을 사용하는 경우이다. 일단 자원을 사용했으면 일정 기각ㄴ 다시 그 자원을 사용할 수 없게 된다.
  다른 어떤 자원들은 클라이언트가 그것을 부적절하게 사용해서 다시 그 자원을 사용할 수 없게 되기도 한다. 어떤 한 여자가 자신의 아이를 사설 기관이 주관하는 육아 프로그램에 맡겼다. 그녀는 일주일에 두세 번씩 직원이나 감독관에게 전화를 걸어서 매우 욕설적이고 천한 방법으로 그들을 비판하곤 했었다. 말할 필요도 없이 그 아이가 엄마에게로 돌아갔을 때, 그들은 매우 기뻐했다. 부모가 아이의 보호가 다시 필요해졌을 때, 보호기관에서는 그 아이를 다시 받아들이기를 꺼렸다. 또한 자원은 클라이언트가 약속 시간에 만성적으로 늦거나 나타나지 않았을 때에도 고갈될 수 있다. 감사하는 마음보다는 적개심이 서비스를 제공하는 사람들을 화나게 할 것이다. 그러나 이러한 적개심은 사적인 공적 서비스 제공자에게 특히 장벽이 된다.
  4. 가능한 자원을 이용하는데 필요한 이차 서비스 결핍. 일단, 자원이 발견되어도 클라이언트가 일관성 있게 그 서비스를 이용하는 것이 어려울 수도 있다. 가장 흔한 어려움은 그 서비스 기관까지 가는 교통 수단이다. 많은 중소 도시에서 버스 노선이 없어졌고 버스 노선이 있는 곳이라도 그 노선이 클라이언트의 집이나 그 기관으로부터 여러 블록 떨어져 있기도 한다. 이것은 한 어머니가 아이들을 치과에 데리고 갈 수 없게 하거나 또는 약속 시간에 늦거나 약속을 못 지키게 만들기도 한다.
  자녀 보호는 어느 부모에게나 모두 장애가 될 수 있으나 특히 혼자 사는 부모에게는 더욱 그렇다. 혼자 사는 부모는 자녀 보호의 책임감을 나눠 가질 만한 배우자가 없다. 이러한 장애물은 많은 부모들이 아이들의 방과 시간 후에 자원을 이용할 수 없게 만든다. 서비스 제공자들은 이러한 한계 사항을 인식해서 그들의 시간표를 배려해 주어야 한다. 때로는 교통 문제나 자녀 보호에 대한 욕구가 친구나 친척과 같은 비공식적 원조자들에 의해서 해결될 수도 있다. 그들이 도와줄 수 없는 경우에는 자원봉사자가 제공하는 서비스가 매우 유용하다. 한편, 많은 기관들은 여전히 신체 장애를 지닌 클라이언트가 어려움 없이 이용할 수 있는 시설을 가지고 있지 않다. 이러한 이차 자원의 결핍이 서비스 사용 계획을 세울 때, 장애물로 사정되지 않는 경우가 자주 발생한다.


내부 장애물을 식별하기
  내부 장애물이란 클라이언트가 도움을 효과적으로 얻고 사용하는 것을 방해하거나 막는 태도, 신념, 그리고 가치관을 가리킨다. 이러한 요소들은 개인 성격의 요소로서, 대부분의 사람들은 그들이 도움을 얻는 것과 관련하여 가지는 이러한 태도를 즉시 구별해 낼 수가 없다. 따라서 당신이 누군가에게 그러한 내부 장애물에 대한 질문을 던져서 유용한 대답을 얻어내기란 쉽지 않을 것이다. 그렇다면, 어떻게 이러한 내부 장애물의 존재를 식별하고 클라이언트의 삶에 이러한 장애물이 끼치는 가치를 사정할 수가 있는가?
  그 사정은 클라이언트의 대화나 다른 행동에 나타나는 양상을 구별함으로써 이루어진다. 그러한 양상은 클라이언트가 자기 자신에 관해서나 그의 세계관에 대해서 말하는 진술이나 그의 신념을 행동으로 실행하는 방법에서 드러난다. 당신은 중요한 행동이나 진술을 신중히 관찰함으로써 어떤 한 양상이 존재하는가를 알아낼 수 있다. 어떤 진술이나 행동이 한번 반복된다면, 그것은 우연일 수 있다. 그러나 두 번 이상 반복된다면 하나의 양상일 가능성이 있다. 이 절의 나머지 부분에서는 내부 장애물의 지표가 되는 진술이나 중요한 행동을 식별할 수 있는 정보를 제공할 것이다.

일반화는 어떻게 일어나는가
  이것을 알아보기에 앞서서, 우리는 태도와 신념이 어떻게 형성되며 그것이 우리의 삶에서 갖는 중요성에 대하여 좀 더 이야기할 필요가 있다. 태도와 신념은 우리가 우리의 경험에 근거해서 형성한 일반화이다. 일단 이러한 일반화가 형성되면, 우리는 마치 이러한 일반화를 현실의 반영인 것처럼 취급하고, 우리의 행동 지침으로 사용한다. 이러한 일반화의 형성은 정상적이고 필요한 인간의 활동 중의 하나이다. 우리늬 대화나 행도의 양상들은 효력 있는 일반화의 존재를 알려주는 신호가 된다.
  일반화는 우리가 무엇에 신경을 쓰는가에 영향을 준다. 우리는 끊임없이 거대한 양의 감각적 정보를 받아들이고 잇다. 당신은 이 책을 읽으면서도 아마 시각적 정보를 받아들이는 것을 의식하고 있을 것이다. 동시에 당신의 뇌는 청각적 정보도 받아들이고 있다. 만약 당신이 몇 오 동안 집중한다면, 당신은 아마도 몇 초 전에는 알아차리지 못했던 수많은 소리를 주위에서 식별할 수 있을 것이다. 마찬가지로 후각적 정보와 근운동 감각적 정보도 받아들여지고 있다. 당신의 뇌는 당신의 위치, 체온, 내부 장기의 상태, 호흡, 그리고 심장 박동도 감지하고 있다.
  만약 당신이 집중한다면, 의식적으로 이러한 것 중의 하나를 인식할 수 있을 것이다. 그러나 정상적으로는 당신이 읽는 동안 이러한 정보가 무의식적으로 흡수되고 저장되는 것이다. 당신이 받아들이는 정보의 어느 한 부분만을 집중하는 당신의 능력을 선택적 지각이라고 한다. 이것은 매우 유용한 기술인데 이것이 없으면 우리는 우리의 환경에 압도당하게 될 것이기 때문이다.
  그러나 선택적 지각은 무작위로 아무렇게 일어나는 것은 아니다. 당신이 어디에 집중을 해야 하고 무엇을 무시해야 하는가를 결정해 주는 매우 명확한 규칙이 있다. 이들 규칙은 내적 우선 순위와도 같다. 이러한 우선 순위는 당신의 생활 경험에 근거를 둔 것이며, 따라서 사람에 따라서 달라진다. 이러한 다른 우선 순위 때문에 두 사람이 똑같은 영화를 보고 나서도 그 영화에서 어떤 일이 일어났고 그것이 무엇을 의미하는가에 대해서 각각 다른 인상을 받고서 극장을 나오는 것이다. 그 두 사람은 같은 정보를 받아들였지만, 서로 다른 내적 우선 순위에 따라서 각각 다른 부분에 집중했던 것이다.
  이러한 내적 우선 순위가 우리에게 욕구 충족을 위해서 다양한 상황에서 어떻게 행동해야 할지를 알려준다. 당신이 이 책을 읽을 때도 당신은 이책에서 무엇인가를 배우기 위해서 당신의 행동과 집중을 체계화시키라고 알려주는 내적 우선 순위를 따르고 있는 것이다. 당신은 과자를 사러 가거나, 친구에게 전화를 걸거나, 또는 자러 가라고 말하는 다른 우선 순위를 무시하고 있는 것이다. 당신이 읽는 일에 집중하고 있을 때에도 당신은 여전히 다른 우선 순위를 따르고 있다. 예를 들면, 어떤 사람은 자신의 개인적 삶에 적용될 수 있는 정보를 얻기 위해서 읽는 반면, 다른 사람은 클라이언트에게 적용하기 위해서 책을 읽는 수도 있다.
  우리의 내적 우선 순위는 다시 우리의 생활 경험에 근거한 일반화에 근거를 두고 있다. 일반화는 우리기 받아들인 거대한 양의 정보로부터 의미를 찾아내어 구성하는 방법이다.

일반화의 한 예
  문을 간단한 한 예로 들어보자. 당신은 문에 대한 정보를 알고서 태어난 것은 아니다. 당신이 문을 여는 방법을 알기까지는 어느 정도의 인생 경험이 필요했고, 문에 대한 자신감을 느끼게 되기까지는 훨씬 더 많은 경험이 필요했다. 먼저 당신은 다른 사람들이 문을 여는 방법을 지켜보고 스스로 문을 열려고 시도해 보았다. 몇몇 제한적인 경험을 한 뒤, 당신은 문에 대한 일반화를 형성시켰다. 즉, 당신은 문에 대한 이전 경험을 기억하고서 혼자 이렇게 중얼거린다. "아하! 모든 문은 이렇게 열리는구나." 각각의 문을 전혀 새로운 현상으로 취급하면서 인생을 살아가는 것은 너무 어렵기 때문에 당신은 이러한 일반화를 형성해야만 한다. 당신이 이런 종류의 일반화를 형성할 수 있기 때문에 당신은 배울 수 있는 것이다.
  예를 들어 당신의 최초 경험이 한쪽에 경첩이 달린 문이었다면, 당신의 첫 번째 일반화는 문을 열기 위한 행동을 구성하기 위해서 손잡이를 돌리고 문의 한쪽 부분을 밀거나 당겨라 그러면 문이 열릴 것이다라고 말했을 것이다. 그러면 당신이 처음으로 미닫이 문을 접했을 때 어떤 일이 일어났는가? 당신은 여전히 그것이 문이라는 것은 인식했지만, 이 새로운 정보를 포함해서 당신의 일반화를 넓혀야만 했다. 결국 당신은 회전문에 대한 정보를 포함해서 당신의 일반화를 넓혀야만 했다. 결국 당신은 회전문에 대한 정보도 포함시켜야만 했다. 당신이 자동문을 발견했을 때의 기쁨을 기억할 수 있는가? 각각의 새로운 경험에 따라 당신의 일반화는 검토되고 새로워졌다.
  아마도 당신은 문에 대해서 이 모든 사실을 배웠다는 것을 의식하지 못할 지도 모른다. 그 학습은 아동기 초기에 일어났고 오래 전에 이미 무의식적 작용이라는 영역으로 가 버렸기 때문이다. 오늘날 우리는 각각의 문 앞에서 멈춰 서서 의식적이고 의도적인 선택을 할 필요가 없다. 문과 관련된 당신의 행동은 자동적인 것이다. 무의식적 작용이란 자동적인 작용이다. 당신은 그 일에 대해서 생각하지 않고도 그 일을 할 수 있다.
  우리는 행동이 결정되는 과정을 설명하기 위해서 간단한 예를 들었다. 생활 경험은 행동을 구성하고 내적 우선 순위를 결정하는 것을 돕는 일반화를 만들어 낸다. 이러한 일반화는 대화나 다른 행동 양상에 작용하거나 나타난다. 행동의 어느 일부분이라도 그 밑에 깔려 있는 일반화나 생활 경험까지 거꾸로 그 근원을 찾아 내려갈 수 있다.
  이제 만약 당신이 문을 사용하는데 어려움을 겪는 헐크와 같은 엄청난 클라이언트를 상담하고 있다면, 당신은 그의 문에 대한 일반화가 기능 장애를 일으켰다고 추정할 것이다. 그의 일반화는 필요한 정보가 부족하다는 면에서 결핍되었던지, 또는 새로운 정보를 포함시키는데 융통성이 없는 것이다. 헐크는 문이 닫혀 있건 닫혀 있지 않건 문을 통과해서 지나갈 수 있다고 믿고 있는 것처럼 행동했다. 이것은 최신 정보가 결여된 매우 초기에 습득된 학습에 근거한 초기의 일반화인 것이다. 당신은 대부분의 클라이언트가 이와 같은 일반화를 지니고 조작하고 있다는 것을 발견할 것이다. 이들 일반화는 기능을 하고 있으며 아마도 인생 초기 경험을 정확히 반영하고 있을 것이다. 그러나 이들은 최신 정보화가 되지 않아서 지금은 낡았으며 기능 장애를 일으키는 것이다.
  당신의 클라이언트 중 대부분은 문을 사용하는데 어려움을 겪지 않는다. 그들은 도움을 얻고 사용하는데 있어서 어려움을 겪고 있다. 이러한 행동 아래에 놓여 있는 일반화는 우리가 여기서 든 예보다 훨씬 더 복잡하다. 이들은 인생 경험의 넓은 범위를 포함하고 있으며, 때로는 일반화에 대한 일반화를 포함하고 있기도 하다. 그러나 그것들이 아무리 복잡할지라도 그것을 형성시킨 학습 과정은 동일하다. 이들 일반화는 동일한 거대한 목적, 즉 욕구 충족을 위한 행동 구성이라는 목적을 위해서 작용하고 있으며, 일반화 자체는 보통 무의식적인 것이다.

자기 자신에 대한 일반화의 예
  부모가 아이에게 매우 비판적인 한 어린 소년을 상상해 보자. 이 소년에게는 그에게 불리하게 비교되는 형이 있었다. 그의 초기 인행 경험, 즉, 가족 구성원으로부터의 정보가 그에게 그 자신의 기술과 재능에 관해서 일반화를 형성하도록 만들었다. 그는 자신이 멍청하고 어리석다고 결론지었다. 이러한 정보는 수년 동안 매일매일 되풀이되었고 그래서 강하게 강화되었다. 그가 학교에 다닐 무렵, 그는 자신감이 없고 다른 아이들만큼 잘 해낼 수 없다고 믿게 되었다. 그는 자신이 잘 할 수 없다고 믿기 때문에 노력하지 않는다. 노력하지 않으므로 그는 잘 할 수 없게 된다. 따라서 최초의 일반화가 강화된다. 이러한 일반화는 만약 그가 그것을 교정하는 경험을 겪지 않는다면, 그 소년의 일생 동안 계속해서 작용할 것이다. 예를 들어 이 소년은 그의 문제를 이해해 주고 오래된 정보에 균형을 가져오는 새로운 정보를 제공해 주는 지각 있는 선생님을 우연히 만나게 될 수도 있다. 여기서 중요한 것은 일반화는 항상 경험에 바탕을 둔 것이고 그 경험의 틀 안에서 논리적이라는 것이다.
  일반화는 또한 영구적인 것이다. 이들 일반화는 우리가 그것에 기초해서 선택적으로 우리의 환경을 인식하는 기반을 형성하며, 그러한 환경에 반응하는 우리의 행동을 구성한다. 이러한 이유 때문에 우리는 단지 우리의 일반화와 일치하는 지가들만을 의식하려는 경향이 있다. 어떤 면에서 우리는 우리가 경험으로부터 형성한 일반화에 따라서 보거나 들을 필요가 있는 것만을 보거나 듣는다. 이것은 우리가 세상을 의식적으로 경험하는 방법이 우리의 일반화를 강화시키고 이 일반화를 영속시키는 경향이 있음을 의미한다. 이것은 또한 우리가 무시하는 경향이 있는 우리의 일반화와 일치하지 않는 많은 경험이 있음도 의미한다. 제 7장에서 일반화를 변화시키는 것에 대해서 논의할 때 우리는 이러한 사실을 이용할 것이다.
  앞에서도 언급했듯이, 대부분 우리의 일반화는 우리가 의식하지 못한 채 자동적으로 작용한다. 그러므로 우리가 이러한 일반화를 조사하고, 분석하고, 변화시키는 것은 불가능하다. 이들 일반화는 우리의 환경이 변화를 요구할 때까지, 즉, 우리가 새로운 종류의 문을 대면하게 될 때까지는 변화하지 않는 경향이 있다. 만약 우리가 그러한 경우를 피한다면 우리는 일반화를 변화시키지 않을 수도 있다. 단지 우리의 기본적인 욕구가 다른 방법으로 만족될 수 없을 경우가 되어야 새로운 문을 열려고 시도할 것이다.

일반화에 대한 일반화
* 일반화는 인간 기능의 정상적이고 필요한 부분이다.
* 우리는 일반화를 형성하고 그것이 마치 현실인 것처럼 대한다.
* 일반화는 복합적인 지각들을 선택적으로 받아들이기 위해서 사용된다.
* 일반화는 욕구 충족을 위한 우리의 행동을 구성하는데 사용된다.
* 일반화는 대부분 무의식적으로 작용한다.
* 일반화는 선택적 지각을 도와주기 때문에 영속적이다.
* 대부분의 일반화는 우리를 위해서 매우 잘 작용한다.
* 어떤 일반화는 시대에 뒤졌기 때문에 기능장애를 일으킨다.
* 일반화는 선택적 지각과 우리가 절대적으로 변경시켜야만 하는 경우에만 변화하는 경향이 있기 때문에 우리가 적절한 새 정보를 받아들이는 것을 실패했을 때에는 시대에 뒤지게 된다.

면담하는 동안 양상을 식별하기
  앞에서 우리는 클라이언트의 대화와 다른 행동들에 나타나는 양상을 식별함으로써 사정이 완성된다고 언급했었다. 사람들은 그들의 일반화에 기반을 두고 행동하기 때문에 우리는 그들의 행동을 분석해서 그 밑에 놓여 있는 일반화를 추측해 낼 수 있다. 또한 그러한 일반화를 만들어 낸 클라이언트의 생활 경험도 추론해낼 수 있다. 이것을 다른 방향에서 접근할 수 있는데, 클라이언트의 인생 경험에 대해서 알아내고 그것으로부터 만들어진 일반화를 추론해낼 수 있다. 인생 경험과 일반화 그리고 현재의 행동 사이의 이러한 논리적 관계가 사정 접근법에 대하여 당신에게 많은 융통성을 제공해줄 것이다.
  한 클라이언트의 인생 경험은 그 사람 자신의 역사에 대해서 상담하는 동안 가장 잘 이해된다. 한 사람의 형성기 동안 가장 영향력 있는 사람은 바로 가족 구성원이므로 가족의 경험이 가장 중요시된다. 어떤 사람이 자신의 어린 시절을 묘사하는 것을 들을 때는 당신 자신이 그의 입장이 되어서 그러한 상황에서 성장하는 것이 어떠했는지를 상상해 보려고 노력하라. 만약 당신이 충분히 오랫동안 집중해서 듣는다면, 클라이언트의 이야기 속에서 어떤 한 주제를 알아차리기 시작할 것이다. 어떤 유형의 생각들, 느낌, 또는 경험이 계속해서 반복될 것이다. 이러한 것들은 사람에 따라 다양하지만 한 사람 내에서는 일치할 것이다.
  이러한 주제들이 앞에서 설명한 일반화가 된다. 그러한 이들은 좀처럼 분명하게 언급되지는 않는다. 이들은 구체적인 경험을 묘사하는 일련의 이야기 안에서 관련지어지는 경향이 있다. 이러한 이야기 안에서 단일화된 주제를 식별해 내는 것이 당신의 일이다. 이야기를 듣고 있으면, 당신은 모든 이야기가 같은 장소를 향하고 있음을 알아차릴 것이다. 이 이야기들은 일반적을 관련된 사람들이나 인생에 관한 피할 수 없는 결론을 이끌어 낸다.
  클라이언트가 이러한 결론을 의식적으로 알아차리지 못할 지라도 일반화는 작용하고 있는 것이다. 이러한 결론은 당신에게 관련이 있는 이야기만을 선택하는데 사용되는 원칙으로 작용한다. 그에게 일어난 모든 일 중에서 그 사람은 당신과 연관된 몇몇 예만을 선택한다. 이러한 선택을 위한 기반이 그가 그 자신에 대해서 만들어 낸 일반화이다. 자신의 삶을 이야기 해 달라는 부탁을 받으면 사람들은 거의 항상 그들의 일반화를 반영하는 일화만을 들려줄 것이고 그들의 일반화와 일치하지 않는 인생의 다른 부분들은 무시할 것이다.

내부 장애물의 단면도
  지금까지 우리는 내부 장애물을 완전히 언급하지는 않으면서, 도움을 얻고 사용하는데 어려움을 겪는 사람에게 가장 흔히 나타나는 네 가지 행동 유형을 구분했다. 여기서 그것을 단면도의 형태로 제시하겠다. 각각의 단면도는 다음의 네 가지 요소를 가진다:
1. 내부 장애물로 작용하는 일반화 형성에 영향을 준 인생 경험의 유형에 대한 정의
2. 상담자가 의식하고 있는 경우 일반화를 나타낼 것과 같은 입장에서 본 일반화와 관련된 결론에 대한 진술
3. 그 일반화와 연관된 감정 상태
4. 일반화와 관련된 행동 양상의 묘사

1. 비관주의(Pessimism)
  인생 경험 : 우리가 비관론자라고 부르는 사람은 인생에서 목표를 달성하는데 있어서 끊임없이 좌절했다. 실패는 그들 자신의 무가치에 대한 표시로 해석되었다. 또한 그들은 그들 인생에서 중요한 사람들로부터 자신이 기본적으로 사랑스럽지 못한 존재라는 많은 정보를 받아 왔다. 그들은 아동기에 학대받았고 분명히 감정적으로 무시되었다.
  결론 : "내가 무엇을 하던지, 내가 얼마나 노력하던지, 항상 무엇인가가 잘못되었다. 나는 쓸모 없고 무기력하다. 나의 문제는 너무 커서 만약 누군가가 기꺼이 도와준다고 해도 결코 해결될 수 없다. 나는 아무 가치도 없고 그래서 아무도 나를 도우려고 하지 않을 것이다. 내가 더 좌절할 것이기 때문에 도움을 요청하는 것은 무의미하다. 미래는 달라지지 않을 것이다. 인생은 쓸모 없는 것이다."
감정 상태의 특성 : 침체, 무관심, 쓸모 없음, 하찮음
행동 양상 : 희망이 없음, 무력함, 후퇴, 퇴행.

2. 비판주의(Criticism)
  인생 경험 : 비관론자처럼, 비판가도 많은 좌절과 실패를 경험했다. 그는 자신이 가치 있다는 약간의 정보를 얻었다. 그러나 그것은 그가 자신에 대해서 완전히 편안함을 느끼게 할 정도로 충분하지는 않았다. 그는 비판에 매우 민감해 질만큼 많은 비판을 경험했지만, 그것이 빗나가도록 노력할 만큼 충분한 힘도 있다. 아마도 그는 한 부모는 비판적이고 한 부모는 지지적인 가정에서 자랐을 것이다. 그는 불공평하게 비난받았거나 다른 사람에 의해 오해 받았던 많은 경험을 가지고 있다. 그는 마치 책임감이 추구해야 하는 것이라기 보다는 피해야 하는 것처럼 행동하기 때문에 아마도 많은 칭찬을 받지 못했을 것이다.
  결론 : "나는 일생 동안 실패했으며 그 실패에 대해서 불공평한 대우를 받았다. 나는 이제 성인이므로 더 이상 그런 대우를 받을 필요가 없다. 나는 비난을 나 스스로 받아들이는 것보다 다른 사람에게 책임과 비난을 돌리는 것이 덜 고통스럽다는 것을 알았다. 만약 내가 다른 사람에게 화를 내거나 비판적으로 행동하면, 나 자신이 실패자라고 느끼지 않는다. 나는 마치 나 자신보다 다른 사람이더 많은 도움을 필요로 하는 것처럼 행동한다. 인생은 불쾌한 것이다."
  감정 상태의 특성 : 분노, 실패
  행동 양상 : 비판, 비난, 공격적, 방어적, 트집 잡기.

3. 운명주의(Fatalism)
  인생 경험 : 운명주의자는 유년기에 매우 불안한 삶을 살았다. 아마도 관계는 일시적이고 예측할 수 없는 것이었다. 중요한 사건에 대한 설명을 얻지 못해서 사건은 아무 이유 없이 그냥 일어나는 것이라는 인상을 받았다. 그녀는 자신의 행동과는 상관없이 부모의 변덕에 따라 응석이 받아지던지 혼나던지 하였다. 그녀는 어린 시절이 좋기도 했고 나쁘기도, 했으나 밑바닥에는 항상 근본적인 두려움을 가졌던 것으로 기억할지도 모른다.
  결론 : "인생은 혼란스럽다. 나는 전적으로 운명의 손안에 있으며 미래를 조절할 수 없다. 계획을 세우는 일은 무의미하다. 새로운 상황이 일어나면 나는 단지 반응할 수 있을 뿐이다. 나는 내가 즐길 수 있을 때 즐긴다. 문제가 생기면 나는 가능한 한 오랫동안 그것을 무시하고 그 문제가 없어지기를 희망한다. 미래를 예측하는 것은 불가능하므로 도움을 요청하는 것은 무의미하다. 인생은 예측 불가능한 것이다."
  감정 상태의 특성 : 걱정.
  행동 양상 : 충동적, 무질서, 계속되는 위기, 어설픈 계획.

4. 냉소주의(Cynicism)
  인생 경험 : 냉소주의자의 인생 이야기는 배신에 관한 이야기이다. 그녀는 여러 면에서 나쁜 길로 유혹되었고 버려졌었다. 그녀는 많은 실망을 경험했고 다른 사람들로부터 너무 많은 것을 기대하지 말라고 배웠다. 그러나 그녀는 자신의 장점 또한 경험했다. 자기 자신에 대한 약간의 자신감과 결합된 타인들에 대한 불신은 그녀를 매우 자급자족적으로 행동하게 이끌었다. 그녀는 아마 가족 안에서 이방인인 것처럼 느꼈고 부모로부터 감정적 거리감을 느꼈을 것이다.
  결론 : "나는 다른 사람이 나를 돌볼 것이라는 사실을 믿을 수 없다. 그들은 나를 해치기 위해 상처받기 쉬운 나를 이용할 것이다. 만약 내가 내 주위에 벽을 쌓는다면, 그들은 나를 해칠 수 없을 것이다. 나는 전적으로 자급자족할 수 있으며, 모든 것을 내 통제하에 가진 것처럼 행동하려고 노력할 것이다. 나는 도움이 필요한 것을 감추어야만 하고 어느 누구도 그것을 나에게 불리하게 이용할 수 없다. 나는 실망하지 않기 위해서 도움을 요청하지 않을 것이다. 인생은 외로운 것이다."
  감정 상태의 특성 : 외로움
  행동 양상 : 절제, 지나친 독립심, 거리감, 소외감, 거부.

  당신은 이러한 단면도를 읽어 가면서, 아마도 당신 자신의 성격이나 주위의 다르 사람의 성격에 대한 몇 가지 특성을 구별했을지도 모른다. 우리들 대부분은 때때로 이러한 행동 방식을 사용한다. 그것은 정상적인 것이다. 그러나 이런 양상을 현저하게 또는 배타적으로 고통스럽고 자기 좌절적이고 파괴적인 시점까지 사용하는 것은 비정상적인 것이다. 우리가 이러한 양상을 클라이언트에게서 극단적인 형태로 발견한다면, 이것은 내부 장애물로 여겨질 수 있다.
  이러한 양상들이 순수한 형태로 발견되는 것은 아주 드물다는 사실을 기억해 두는 것 또한 유용하다. 즉, 이러한 양상 중 어느 하나만을 나타내는 클라이언트를 찾는 것은 쉽지 않다. 일반적으로 현저한 하나의 양상과의 혼합 형태로 나타난다. 이 시점에서는 당신이 현저한 양상을 정확하게 구별해 내는 것이 그렇게 중요하지 않다. 이후에 당신은 생각을 수정할 기회를 가질 것이기 때문이다. 당신이 양상과 일반화의 관점에서 생각하기 시작하고 클라이언트의 인생 경험이 도움을 얻고자 하는 그의 의지에 어떤 영향을 끼치는지를 이해하기 시작하는 것이 더 중요하다. 일단 이러한 양상들이 구별되면, 당신은 그것을 극복해 낼 수 있는 기반을 얻은 것이다. 7장에서는 이러한 내부 장애물을 다루는 방법을 논의할 것이다.

선천적인 무능력 장애물을 확인하기
  선천적인 무능력이란 한 개인이 사례관리자를 포함하는 잠재적 원조자들과 의사소통하는 것을 아주 어렵게 하거나 불가능하게 만드는 조건으로 그 사람의 내부에 있는 조건을 가리킨다. 이런 장애물을 사정하는 열쇠는 당신 두 사람 사이의 대화를 방해하는 클라이언트의 정도가 어느 정도인가를 사정하는 것이다. 이러한 상황들은 단지 의사소통이 너무 힘들어서 도움을 주겠다는 당신의 제안을 그 사람이 수용하는지 거절하는지를 표현할 수 없는 것처럼 보이는 경우에만 장애물로서 작용한다. 이것은 잠정적으로는 결정을 할 수 없거나 결정한 데로 행동할 수 없는 무능력을 표시하기도 한다. 이러한 상황의 극단적인 예는 의식이 없어서 결정을 할 수 있는 능력을 전혀 나타내지 않는 사람이다. 이러한 상황이 계속되는 한, 누군가가 이 사람을 위해서 결정을 해주어야만 한다. 따라서 이러한 상황이 도움을 얻고 사용하는데 있어서 장애물이 되는 경우이다.
  많은 상황들이 약한 것에서부터 심각한 것에 이르는 연속선상에서 일어나며, 단지 심각한 형태에서만 대화에 심하게 영향을 미친다. 이것은 사례관리자가 겪게 되는 대부분의 상황에서 흔히 일어난다. 사례관리자로서 당신이 이러한 상황을 식별할 수 있는 두 가지 방법이 있다: (1) 클라이언트와 당신 자신의 면담과 (2) 클라이언트와 당신과의 면담 전이나 후에 듣게 되는 전문가의 의견. 어떤 개인이 자신을 위한 계획을 세우는 과정에 참여할 수 있는가를 결정하는 것은 때때로 아주 미묘한 문제이다. 대부분의 사례관리자들은 아래에서 제시한 모든 상황을 진단 내리는 기술을 가지고 있지 않다. 종종 우리는 클라이언트로부터 얼마나 많은 것을 기대할 수 있는지를 알아내기 위해서 전문가에게 의존할 필요가 있다. 이런 일이 생기면, 전문가의 자문을 얻어야 함을 명심하라.
  1. 정신지체. 어떤 클라이언트들은 그들의 사례관리자에 의해서 "낮은 지능"이라고 묘사되어진다. 그들은 이해하고 반응하는데 느려 보이고 무기력하고 동기 부여가 안된 것처럼 보인다. 그럼에도 불구하고 그들은 대화를 유지할 수 있고 간단한 계획을 이해하고 일상적으로 책임을 지는 일을 기억할 수 있다. 지체란 개인이 간단한 대화를 유지 할 수 없고, 간단한 일을 이해할 수 없고 단기간 동안의 합의를 기억할 수 없는 경우 선천적인 무능력이 된다. 심리학자에 의한 전문적 평가가 제공될 수 있다.
  2. 약물 남용. 많은 사람들이 술이나 여러 가지 약물 때문에 문제를 경험한다. 이러한 문제는 그들의 삶을 파괴하며, 그들의 가족에게 해를 끼친다. 그러나 이런 문제가 대화를 방해하는 경우는 아주 드물다. 물질 남용으로 인하여 의식불명, 만성적 마비, 또는 앞뒤가 맞지 않는 진술을 하는 경우 선천적인 무능력이 된다. 또한 당신이 클라이언트와 상담을 하려고 할 때마다 너무 취해 있거나 숙취가 된 상태여서 당신이 그의 대화를 이해할 수 없는 경우에도 장애물이 될 수 있다. 어떤 클라이언트들은 그들이 의식을 잃을 때까지 술을 마시고, 잠에서 깨어나면 다시 술을 마시기 시작한다. 이런 행동이 너무 습관적이어서 그들이 취해 있거나 자는 상태가 아닐 때 당신이 그들과 접촉하기란 불가능하다. 어느 경우에나 술이나 약물의 남용은 클라이언트가 효과적으로 의사소통하고 당신과 함께 계획 세우는 과정에 참여하는 것을 불가능하게 한다. 이런 경우 물질 남용 치료 프로그램에서 일하는 정신건강 전문가로부터 도움을 얻을 수 있다.
  3. 심한 정신질환. 이것은 경미한 상태에서도 문제가 될 수 있지만, 단지 심한 상태에서만 선천적인 무능력이 되는 또 다른 범주이다. 정신질환을 앓고 있는 어떤 사람들은 너무 위축되어 있어서 대화하는 것 자체를 거절한다. 또 어떤 사람들은 즉시 이해할 수 없거나 완전히 앞뒤가 맞지 않는 형태로 의사 소통을 한다. 마치 쓸데없는 말을 하는 사람들처럼. 어떤 클라이언트들은 충동적으로 말을 하는 경우가 있는데 글자 그대로 말을 멈추지 않고 계속하지만 그들이 하는 말의 대부분은 뜻이 거의 통하지 않는다. 그들은 당신이 중간에 끼어 들거나 그들이 말하는 방향을 고치는 것을 허용하지 않을 표현을 하거나 의미 있는 방법으로 계획을 세우는 것 등의 일을 할 수가 없다. 이러한 경우에 있어서 정신질환은 의사소통을 방해하므로 선천적인 무능력의 장애물이 될 수 있다. 진단이나 자문은 정신건강 전문가로부터 얻을 수 있다. 만약 감시자가 있어야 하는 필요성과 병원에 입원시킬 필요가 있다면, 정신과 의사에게 조언을 구해야 한다.
  4. 두뇌에 영향을 주는 신체 조건. 마지막으로 의사소통을 방해하는 여러 가지 형태의 신체적 질병이나 손상이 있다. 흔하지는 않지만 이들 또한 당신이 접하게 될지도 모르는 선천적인 무능력이다. 여기에는 노령, 뇌 질환, 뇌 손상, 종양, 그리고 의사 소통에 영향을 주는 다른 신경계의 문제를 포함한다. 사례관리자들이 두뇌 손상으로 고생하는 사람들을 도와 달라고 부탁 받는 경우가 늘어나고 있다. 이러한 질병은 두개골 자체는 손상을 입지 않고 단지 뇌만 다치는 사고에서 입은 뇌 손상이다. 약물 치료와 수술의 발달 덕분에 과거에는 죽었을 이런 종류의 사람들이 현재는 살 수 있다. 종종 그들의 기본적인 의사소통 능력은 손상되지 않았지만, 판단을 하고 계획을 세우는 능력은 심하게 손상된 경우가 있다. 이러한 뇌 손상의 진단은 거의 항상 전문의사나 정신과 의사에 의해서 이루어진다.


선천적 무능력을 다루는 방법
  당신은 지금까지 사례관리에 관한 서술에서 우리가 계속해서 원조과정에 가능한 한 많은 정도로 클라이언트의 참여를 권장하고 있다는 것을 눈치챘을 것이다. 선천적 무능력 장애물은 그 클라이언트가 전혀 참여할 수 없기 때문에 특별한 형태의 사례관리을 요구한다. 이러한 서비스에 대한 예를 들면, 보육기관이나 정신질환자 수용기관처럼 비자발적인 경우이다.
  사례관리를 필요로 하는 대다수의 사람들은 비자발적인 서비스를 필요로 하지 않는다. 일반적으로 그러한 서비스를 필요로 하는 사람들은 정신지체나 만성적인 질환을 앓고 있는 사람들을 위한 정신질환 치료기관처럼, 매우 전문화된 기관에서 서비스를 받고 있다. 비록 당신이 그러한 기관에서 일하지 않더라도 때때로 당신은 이러한 비자발적 서비스를 제공하는 기관에서 서비스를 받고 있지 않은 선천적인 무능력을 가진 사람을 우연히 대면할 수도 있다는 사실을 인정해야 한다. 이러한 이유 때문에, 우리는 여기서 이런 유형의 사례관리를 제시하고 있는 것이다.
  선천적 무능력을 가진 클라이언트에 대한 사례관리는 이 책에서 제시하는 것과 똑같은 기본적인 사례관리 과정을 사용한다. 단지 몇 가지 중요한 차이점만 제외하고는 똑같다. 지금 여기서 우리는 이러한 차이점을 서술하고자 한다. 선천적 무능력을 가진 클라이언트에게 다르게 행해진다는 점을 강조하면서 각각의 사례관리 단계를 다시 검토 하기로 한다.
  우리는 계속해서 클라이언트가 자신의 삶을 관리할 수 있는 능력을 뒷받침해 주고 권장해 주는 것이 사례관리에서 중요하다는 것을 언급해왔다. 그러나 만약, 클라이언트가 건강 상태가 너무 나빠서 의사결정에 참여할 수 없다면, 어떻게 할 것인가? 예를 들어서, 이러한 경우는 매우 심한 정신지체와 치매 상태에 있는 사람에게서 발생한다. 이러한 경우, 사례관리자가 클라이언트를 위한 의사 결정을 하고 그러한 결정이 실행되도록 감독하는데 비교적 더 많은 책임을 진다. 이것은 사례관리자가 클라이언트를 위해서 어느 정도로 일하고 클라이언트가 자신을 위하여 어느 정도로 일할 것인가라는 문제의 균형에 변화가 일어나는 것을 의미한다. 지금 우리는 사례관리자가 훨씬 더 많은 일을 하는 경우에 대해서 이야기하고 있는 것이다. 이러한 변화가 바로 선천적인 무능력을 지닌 클라이언트를 위해서 행해지는 상담을 특징짓는 요소이며 다음에 논의되는 각각의 사례관리 단계에서 이러한 사실이 반영되고 있다.

제1단계. 개입 단계
  개입에 관한 이전 논의에서는 클라이언트와 신뢰서 있는 관계를 발달시키기 위한 기술을 서술하였다. 이것은 선천적으로 무능력한 클라이언트에게는 비교적 중요하지 않은 요소이다. 이러한 클라이언트에게는 그들이 자신을 위해 행동하도록 돕기보다는 당신이 그들을 대신해서 행동하게 될 것이다. 그 클라이언트는 의사 결정에 있어서 능동적인 역할을 할 수 없으므로 그가 사례관리자에 대한 신뢰성을 가지는 것은 덜 중요하다. 반면에 사례관리자 또한 의사 결정자는 아니다.
  보통, 클라이언트는 그를 대신해서 중요한 결정을 해주는 법정 보호인이나 다른 지정 대리인을 가질 것이다. 만약 그러한 사람이 없다면, 이 역할을 수행할 사람을 지정하는 것이 사례관리자의 첫 번째 임무가 된다. 예를 들면, 정신지체아의 부모는 그들이 살아 있는 한, 자녀의 삶에 능동적으로 관여한다. 비록 그들의 성인이 된 자녀가 더 이상 그들과 같이 살지 않더라도 그들은 법적 보호인의 책임을 지며 중요한 의사결정을 내린다.
  일단 대리인이 지정되고 상담에 참여하면, 사례관리자는 정상적인 클라이언트와 관계를 발달시킨 것처럼 그 대리인과 함께 일하는 관계를 발달시켜야 한다. 모든 참여 기술이 클라이언트 대신 클라이언트의 대리인과의 관계를 형성하는데 사용될 수 있다. 여기서 위험성은 역할 혼동이다. 대리인은 클라이언트가 아니다. 사례관리 판단을 이끌어 내는 것은 클라이언트의 필요성이지 대리인의 필요성이 아니다. 단지 우리는 개입을 위한 노력이 클라이언트  보다는 대리인을 향한 것이라는 것을 말하고 있을 뿐이다.
  역할 혼동의 가능성은 계획팀(이것은 뒤에서 논의할 것이다)이 클라이언트를 위한 결정을 내릴 때 그 가능성이 더욱 커진다. 이러한 경우에는 여러 전문가들이 클라이언트의 이익을 대변하기 이해서 그 회의에 참여하는 경우도 그렇다. 제2장에서 제시한 역할명료화 절차는 모든 사람이 각자 무엇을 하도록 기대되는지 이해하기 위해서 사용될 수 있다.

제2단계. 사정하기
  선천적인 무능력을 가진 클라이언트에 대한 첫 번째 사정 업무 중의 하나는 그들의 상황이 스스로 계획 세우는 것에 참여하는 능력을 어느 정도까지 방해하는가를 결정하는 것이다. 앞에서 우리는 이런 유형의 사정을 도와주는 전문가들을 포함시키도록 추천했다. 어떤 경우는 아주 심하게 다친 사람도 어느 정도 까지는 계획 세우는 일에 참여할 수 있다. 전혀 참여할 수 없는 클라이언트만이 우리가 지금 여기에서 서술하고 있는 적극적인 사례관리를 필요로 한다. 어떤 클라이언트들은 매우 부분적이기는 하지만 실질적인 내부 장애물을 가지고 있으나 정상적인 사례관리가 그들에게 적용되는 경우가 있다. 좀 더 적극적인 방법의 사용은 당신의 사정 결과에 달려 있으므로, 자기 스스로 의사 결정을 하는 클라이언트의 능력에 대한 평가를 포함하여, 정확한 사정을 내리는 것이 매우 중요하다.
  당신의 클라이언트가 정말로 선천적 무능력을 가진 것으로 판명된 후에는, 다음 단계로 누가 클라이언트의 지지망 안에서 클라이언트의 대리인으로 행동할 수 있는지를 식별하는 일이다. 그 사람은 반드시 법적 보호인일 필요는 없다. 그러나 종종 금전적 결정이나 의료 결정을 할 경우는 특히 공식적인 것이 바람직하다. 일반적으로는 이러한 사람을 비공식적 조언자 중에서 찾을 수 있다. 이러한 상황이 아니라면, 많은 분야에서는 비용을 받고서 보호인으로 행동하거나 그러한 일을 해주는 기관에서 자원해서 일하는 사람들이 그러한 일을 해준다. 대부분의 나라에서는, 보호인이 필요할 경우 보호인 지정을 도와주는 공적인 성인 보호 서비스가 있다.
  만약 당신의 클라이언트가 이미 병원또는 집단 거주지 같은 보호시설에서 살고 있으면, 그 다음 단계는 공식적인 지지망과 같은 역할을 할 수 있는 계획팀의 구성원을 확인하는 일이다. 외부 자원을 사정하기 위해서는 앞에서 제시한 기술을 그대로 사용할 수 있다. 이러한 팀의 형성과 역할은 아래에서 논의될 것이다. 보호기관에 위탁할 만큼 상태가 심하지 않아서 여전히 독립적으로 살고 있는 클라이언트에게는 비공식적 지지망을 식별해주는 다른 접근법을 사용해야 한다.
  이러한 지지망의 목적은 보호 기관이 필요해지거나 이용 가능해질 때까지 지원을 제공하고, 클라이언트가 당분간 다치지 않도록 보장해 주는 환경을 감시하는데 있다. 그러한 지지망을 위해서 먼저 생각해야 하는 사람은 친척, 친구, 그리고 이웃들이다. 이러한 작업은 때로는 약간의 탐지하는 일을 요구한다. 가까운 친척들은 이미 자원으로서 고갈된 경우도 잇을 것이다. 하지만 필요성이 있는지 모르고 지내거나 한번도 도움을 부탁 받은 일이 없는 좀 더 먼 친척이 있을 수 있다. 우리는 사람들이 도움을 자발적으로 제공하지는 않지만, 부탁을 받을 경우 그 부탁을 기꺼이 받아들이는 사람들을 보면서 놀라는 경우가 잇다. 사람들은 적절히 제안받을 때에는, 부탁을 거절하는 것이 어렵다는 것을 알고 있다. 어떤 사업가나 기금 조성가에게 부탁하라. 만약, 당신이 잠정적인 비공식적 원조자들을 지정했다면, 그들에게 기꺼이 도와줄 수 있는 다른 사람들이 있는지 물어보아라.
  이와 동시에 필요한 다른 공식적 자원과 접촉하는 것을 시작할 수 있다. 이 과정은 3장과 6장에서 제시되어 있다. 선천적 무능력을 가진 클라이언트의 자원 사정 과정은 클라이언트가 참여할 수 없다는 사실을 제외하고는 다른 클라이언트의 자원사정과 같다. 당신은 클라이언트의 욕구를 예상하고 그것을 충족시키기 위해 조처를 취해야만 한다.

제3단계. 계획 세우기
  계획을 세우는 과정은 당신이 목표를 세우고 우선 순위를 정할 때 클라이언트 대신에 클라이언트의 대리인과 함께 일한다는 사실을 제외하고는 2장에서 제시된 것과 동일하다. 종종 대리인은 주요 목적 분야를 다루는데 덜 저항적이므로 이러한 방법이 계획을 세우는 과정을 능률화할 수 있다. 반면, 계획을 세우는데 경험이 없는 사람들은 때로는 이용 가능한 자원으로 성취될 수 있는 것에 대한 비현실적인 기대감을 가질 수 있다.
  선천적 무능력의 복잡한 성격은 대부분 팀 접근법을 요구하고 있다. 그러한 클라이언트를 적절하게 돕는데 필요한 지식을 어느 한 위치에 있는 단 한 명의 전문가가 모두 가지고 있는 경우는 드물기 때문이다. 자원 사정 단계에서 필요한 원조자들을 확인한 후에는, 사례관리자가 이들을 하나의 팀으로 만들어야 한다.
  우리는 여기서 "팀"이라는 단어를 두 가지 이유로 사용한다. 첫째, 우리는 협조적인 노력의 느낌을 전달하고자 한다. 여러 명의 전문가들이 선천적 무능력을 가진 클라이언트를 위해서 독자적으로 일하는 것은 충분하지 않다. 전체적인 보살핌이 제공될 때, 엇갈리는 목적을 세우지 않게 되고 이중의 노력을 하지 않고도 일을 할 수 잇는 것이다. 둘째, 팀이라는 단어는 노력을 공유할 뿐 아니라 책임도 공유한다는 것을 의미한다. 넓은 범위의 함축을 가지는 결정이 이루어져야 한다. 그 중 일부는 삶과 죽음의 문제를 포함할 수도 있다. 이것은 전형적으로 도움을 주는 전문가가 혼자서 수행하도록 요구되는 것 이상인 것이다. 때로는 클라이언트의 의사 결정에 대한 법적 권한을 가진 지정 대리인이 팀의 조언으로부터 유익함을 얻을 수도 있다.
  우리는 6장에서 공식적 원조자들을 참여시키기 위한 많은 제안을 할 것이다. 8장에서는 팀 회의를 의미하는 또 다른 용어인 사례 회의를 실행하는데 있어서의 도움을 제시할 것이다.

제4단계. 자원을 획득하기
  이 단계에서의 주요 전략은 자율적인 지지망을 발달시키는 것이다. 이 지지망은 클라이언트와의 독립적으로 작용해야 하므로 자치적인 것이다. 클라이언트의 무능력은 그들이 기능하는데 있어서 결핍이나 결함이 되는 것이다. 지지망의 목적은 그러한 결함을 인위적으로 채우는데 있다. 절단 수술을 받은 사람이 결함을 보완하기 위해서 인공기관을 사용하는 것처럼 클라이언트도 인공 기관으로서 지지망을 사용한다. 잠재적 원조자로부터 도움을 얻어내고 그들을 하나의 팀으로 구성하기 위해서 6장에서 제시하는 관계를 맺고 중재하는 기술을 사용할 수 있다. 아음의 예가 이 단계를 명확하게 이용하도록 도와줄 것이다.

  어떤 성인서비스 사회사업가가 60대 중반의 Marian Stewart라는 여자를 소개받은 사례에 대해서 우리에게 말해 주었다. 이웃에 있는 한 사람이 Stewart 부인이 여러날 동안 보이지 않지만 집에 있는 것 같다는 전화를 경찰에 걸었고 그 전화를 받은 경찰이 이 사례관리자에게 알려준 것이다. 그 이웃은 Stewart부인이 아프거나 다친 것은 아닌지를 걱정했다. 문을 두드려도 아무 반응이 없자 경찰이 집 안으로 들어갔다. 그들은 춥지도 않은데 여러 장의 담요를 뒤집어 쓰고 흔들 의자에 앉아 있는 Stewart 부인을 발견했다. 그녀는 그들이 누구인지 왜 그들이 거기에 있는지 혼동하고 있었다. 그녀는 자신은 괜찮으니 혼자 있기를 원한다고 말했다. 그러나, 그녀는 자신이 언제 마지막으로 식사를 했는지 기억할 수가 없었다. 그녀는 자신을 도와줄 수 있는 친척, 친구, 이웃을 밝힐 수 없었고 자신은 도움이 필요 없다고 말했다.
  사례관리자가 Stewart 부인을 방문하고는 그녀의 상황이 경찰이 말한 바와 다름이 없음을 확인했다. Stewart 부인은 우호적이었으나 그 사회사업가의 존재에 대해서 혼란스러워 했고 경찰이 다녀간 사실을 기억할 수가 없었다. 그녀는 모든 친구와 친척이 죽어서 지금은 이 세상에 자기 혼자 뿐이라고 말했다. 그는 그녀가 집에 혼자 남아 있는 것이 아마도 매우 힘들 것이라고 말했다. Stewart 부인은 그녀의 집이 자신에게 남겨진 모든 것이며 자신은 결코 집을 떠나지 않을 것이라고 말하면서 두려움을 나타냈다.
  그 다음으로 사례관리자는 최초로 경찰에 신고한 이웃을 찾아가서 이야기를 나누었다. 그 이웃은 어린 자녀를 가진 여성으로 18개월 전에 Stewart부인의 옆 집으로 이사와서 살고 있다. 그녀는 Stewart 부인을 잘 모르지만, 지난 몇 달 동안 Stewart 부인의 정신 기능이 저하되는 것을 보았다고 말했다. 그녀는 두세번 Stewart 부인이 집이 찾기 쉬운 장소에 있음에도 불구하고 집을 못 찾아 길을 헤매는 것을 발견했었다. 어떤 경우에는 Stewart 부인은 매우 우호적이고 민감하고 그리고 꽤 명확했다. 그 지역에 있는 대부분의 늙은 사람들은 죽거나 이사를 갔기 때문에 Stewart 부인은 그 지역에 더 이상 가까운 친구가 없다. 길 건너 사는 한 여자와 좋은 친구 사이였으나 그 여자는 작년에 사망하였다. 그러나 죽은 그 여자의 딸은 그리 멀지 않은 곳에서 살고 있다.
  사례관리자가 Stewart부인을 다시 방문했을 때, 그녀는 그와 만났던 것은 기억하지만 무엇에 관해서 얘기 했었는지는 기억하지 못하고 있었다. 그는 그녀에게 무엇을 먹고 싶지 않느냐고 물었고 그녀가 식사 준비하는 것을 돕겠다고 제안했다. 그녀는 배가 고프지만, 집에 음식이 하나도 없다고 말했다. 그는 집안을 뒤져서 캔에 든 음식을 찾았고 그녀가 그 스프를 먹을 수 잇도록 해주었고 그녀는 무척 기뻐했다. 그는 그녀의 건강이 걱정된다고 말하고 주치의가 있느냐고 물었다. 그녀는 자신의 주치의가 죽었으며, 자신의 건강은 좋다고 대답했다.
  사례관리자는 Stewart 부인이 치매 초기 증상이 아닌가를 의심하기 시작했다. 분명히, 그녀는 자신을 위해 식사를 준비하고 옷을 갈아 입고 집이 최소한의 수준을 유지하도록 할 수 있을 만큼의 기능을 할 수 있었다. 그러나 어느 시기에 그녀는 너무 혼란스러워져서 이런 일들을 하나도 할 수 없게 되었다. 그녀는 자신이 도움이 필요하다는 사실을 인정하려고 하지 않았고 때로는 너무 혼란스러워져서 도움을 얻는 일에 참여 할 수 없었다. 그녀는 강제로 집을 떠나게 되지 않을까 두려워하고 있었다. 이웃에 따르면 이러한 문제는 점점 더 심각해졌다. 사례관리자는 Stewart부인이 결국은 성인 요양원과 같은 보호 장소에서 지낼 필요가 있다고 느꼈다. 그러나, 그때까지는 그녀의 기본적 욕구가 충족되도록 다른 조처가 시행되어야만 할 것이다.
  다음으로 사례관리자는 Stewart 부인의 죽은 친구의 딸을 만났다. Sharon Green이라는 그 딸은 Stewart부인을 잘 알았지만 어머니가 돌아가신 이후로는 Stewart부인을 만난 적이 없었다. 그녀는 Stewart부인의 상황을 듣고서 걱정했다. 또한 그녀는 Stewart부인이 많은 친구를 사귀는 사람이 아니며 어떤 이유에서 그녀의 가족 관계가 어긋났다는 사실을 알려 주었다. Stewart부인은 한명의 딸과 한 아들을 두었는데, 그들은 다른 주에 살고 있으며, 어머니에게 그다지 관심을 갖고 있지 않았다. Stewart부인은 Green 양의 어머니와 함께 다니던 지역 교회의 한 신도였다. 그러나 Stewart부인과 Green양의 어머니는 모두 몇 년 전에 새 목사가 그 교회에 부임한 후로는 그 교회에 나가지 않게 되었다고 그녀가 말했다.
  이제 Stewart부인을 위해서 일하지만, 그녀의 허락 없이 일하고 있는 사례관리자는 Stewart부인이 건강 진단을 받을 필요가 있고 그녀가 충분한 식사를 하는지 집안 사정이 유지되고 있는지를 확인하기 위해서 매일 그녀를 찾아가 돌보아줄 사람이 필요하다는 사실을 결정했다. 그는 Sharon Green과 Stewart부인의 이웃, 그리고 교회 목사와 만났다. 목사는 Stewart부인을 개인적으로는 잘 몰랐지만 여전히 그녀를 교회 신도의 일원으로 생각하고 있었다. 또한 그 목사는 그녀를 돕기 위해서 교회 신도 중 몇 사람을 구성하는 것을 돕기로 합의했다. 도움을 주고자 하는 모든 사람들, 이웃 그리고 Green 양을 포함하여 간단한 모임이 개최되었다. 매일 누군가가 Stewart부인을 보살피기 위해서 그 집에 들리도록 하는 시간표가 만들어 졌다.
  Stewart부인은 건강 진단이 필요했지만 의사에게 진찰 받기를 거절했기 때문에, 사례관리자는 Stewart부인을 안심시키기 위해 Sharon Green이 참석할 수 있는 시간에 공공 의료기관의 간호사가 그 집에 오도록 약속을 해 놓았다. 그는 식사 봉사활동 기관이 매일 Stewart부인에게 한 끼의 따뜻한 식사를 제공하도록 주선했다.
  이 예에서 지지망의 대부분은 비공식적 원조자들로 구성되었다. 이것은 클라이언트가 여전히 독립적으로 살고 있으므로 가능하다. 그러나, 양로원, 집단 거주지, 또는 병원 같은 보호 기관에 살고 있는 클라이언트에게는 이런 상황이 어렵다. 이러한 경우 클라이언트는 이용 가능한 공식적 원조자를 가져야 한다. 원조자들을 참여시키는 방법은 달라질 수 있지만 그 지지망의 주요 원동력으로서의 사례관리자의 역할과 조정자로서의 사례관리자의 역할에는 변함이 없다.

제5단계. 조정하기
  이 단계 동안 사례관리자의 역할은 중심적인 조정자로서 활동하는 것이다. 사례관리자는 이러한 능력을 가지고서, 지지망 내에 있는 사람들과 접촉을 유지시키고 피리요한 정도까지 그들이 관계를 맺고 있다는 사실을 확신시켜준다. 때때로 모든 지지망의 구성원들을 모이게 하는 사례회의가 필요하지만, 이러한 대부분의 일은 전화로써 이루어질 수도 있다.
  만약 당신이 다른 클라이언트를 가지고 있거나, 또는 이 일만을 하는 경우가 아니라면 당신은 지지망의 기능을 항상 감독할 수 없을지도 모른다. 그러므로, 당신은 클라이언트와 정기적으로 만나서 새로운 문제가 생겼는지 욕구가 충족되지 않았는지, 또는 지지망이 어떤 면에서 고장나지 않았는지를 당신에게 알려주는 사람들을 지정해둘 필요가 있다.
  클라이언트가 보호기관에서 살고 있는 경우에는 항상 보호 감독의 책임을 지는 사람이 잇다. 이 사람은 집단 거주지의 관리자이거나, 병원 병동의 간호사일 수 있다. 이 사람들은 매일 그 클라이언트와 친밀한 접촉을 가질 것이므로 지지망에 결함이 있는지를 알아낼 수 있는 위치에 있다고 기대해도 좋다. 지지망에 새로운 욕구가 생기거나 지지망이 불안하거나, 또는 지지망 안의 누군가가 합의된 서비스를 제공하지 않기 때문에 결함이 발생할 수 있다. 이러한 결함을 시정해 주는 일은 사례관리자의 책임이다.
  클라이언트가 독립적으로 살고 있는 경우는 상황에 대한 효과적인 감독을 하기가 더 어렵다. 당신은 누군가를 지정해서 그가 클라이언트와 규칙적으로 만나서 지지망에 문제가 생기면 당신에게 알려달라고 요청해야 한다. 이러한 경우 감시 기능은 아마도 친척, 친구, 이웃 같은 비공식적 원조자에 의해서 이루어지는 경향이 있다.
  지지망 안의 누군가가 합의한 일을 하지 않아서 결함이 생긴 경우에는 어려운 상황이 발생한다. 이러한 상황은 많은 요령을 필요로 한다. 상황을 감시하고 그들이 계획대로 잘 진행되는지 확인하는 것은 중재자로서 일하는 사례관리자의 역할의 일부분이다. 다른 제공자들과의 효과적인 작업 관계는 역할 기대를 구체화하는 것을 포함한다. 클라이언트와의 역할 기대를 명확하게 하는데 사용하는 방법으로 2장에서 제시한 방법이 여기에서도 유용하게 사용된다. 6장에서 제시하는 다른 제공자들과의 관계 형성을 위한 방법도 마찬가지이다. 어느 경우에서나 사례관리자의 역할에 감독 기능을 포함하도록 역할 기대를 협상하는 것이 중요하다.
  당신이 사례관리자로서 일이 어떻게 진행되는지 감독하는 권한을 가진 것이 출발점부터 명확할 때, 다른 제공자는 당신이 감독관으로서 활동하도록 허락할 것이다. 이것은 당신이 다른 제공자에 대한 감독관이 되는 것을 의미하지는 않는다. 그것은 감독관과 종속자의 관계가 아니다. 그것은 한 개인이 다른 개인에게 감시하는 과정에 대한 책이미감을 부여하는 동료 사이의 관계인 것이다.
  당시니은 이것을 기반으로 구조망 안에서 이미 약속된 일을 하지 않는 것처럼 보이는 사람과 만나서 무엇이 진해이되고 있는지 물어 볼 수 잇다. 그러한 질문은 불만을 전달하기 위한 것이 아니다. 만약, 그 사람이 자신이 약속한 것을 이행할 수 없다면, 당신은 그 일을 할 수 있는 다른 사람을 찾아야만 한다. 이것이 그러한 질문을 하는 것과 감독관으로서 당신의 역할을 합법화시켜주는 것이다. 8장에서는 그러한 관계를 협상하는 방법과 감독 일을 수행하는 방법에 대한 더 많은 정보를 제시할 것이다.
  우리가 서술하고 있는 지지망의 종류는 클라이언트가 지역사회 내에 살고 있는 겨우 장기간 동안 유지되는 것이 매우 어렵다. 또한 이것은 당신이나 당신의 기관이 지원할 수 없는 실질적인 투자를 하도록 요구하기도 한다. 그러므로 당신은 클라이언트가 보호기관 밖에서 살 수 없게 되는 시기를 준비해야만 한다. 누군가가 스스로 의사 결정을 할 수 없으면, 다른 누군가가 그들을 대신해서 행동하도록 지명되어야 한다. 이것을 하기 위한 법적인 절차가 마련되어 있다. 어떤 것은 보호 감독을 포함하고, 어떤 것은 위탁 절차를 포함한다. 어떤 절차를 이용하건 간에 그것은 정확한 기록과 역사적 정보에 의해서 용이하게 될 것이다. 그러므로 당신 자신뿐만 아니라 지지망의 노력을 상세하게 기록한 것을 보관하고 잇는 것이 중요하다. 왜냐하면 어느 시기에는 지금까지의 지원에도 불구하고, 그 개인이 독립적으로 살 수 없는 경우라는 것을 보여주는 기록이 필요할 때가 있기 때문이다.

제6단계 철수하기
  관계를 끊는 것은 선천적 무능력을 가진 클라이언트에게서 설명하는 것이 쉽다. 왜냐하면 이 클라이언트들은 장기간 동안의 도움을 필요로 하므로 사례관리자 사이에서 사례담당을 옮기는 경우가 그 상황을 종결시키는 것보다 더 자주 있는 것 같기 때문이다. 클라이언트가 지리적으로 이주할 때에도 그 새로운 지역에 있는 새로운 사례관리자가 지명되어야만 할 것이다.
  가장 흔한 예는 한 사례관리 담당자가 그 기관을 떠나거나 재임명되어서 새로운 사례관리자가 그 일을 넘겨받는 것이다. 가능하다면 새로운 사례관리자는 지지망의 구성원들이 모이는 전체 모임에서 소개되어야 하고, 그 클라이언트에 대한 목표와 현재 진행중인 서비스에 대해서 완전한 보고를 받아야만 한다. 새로운 사례관리자는 지지망안의 개인적 제공자들과 각각 새로운 관계를 형성하는 일에 집중해야 한다. 만약 이것이 행해지지 않으면 새로운 사례관리자는 자신이 소외되었다고 느낄지도 모르고 중재자/감독자로서 활동하는데 어려움을 겪을 수도 있다.
  당신도 알다시피 사례관리의 본질은 선천적 무능력을 가진 클라이언트에게 있어서도 그대로 유지되지만 사례관리자의 역할이 각 단계마다 약간씩 변화하게 된다. 이것은 클라이언트가 계획 수립에 참여할 수 없어서 클라이언트의 대리인이 그를 대신해야 하기 때문에 발생한다. 이러한 차이는 완전히 무능력한 클라이언트에 있어서는 직관적인 의미를 지닌다. 그러나 단지 부분적으로만 무능력하거나 가끔씩 무능력한 상태가 되는 클라이언트에게는 어떠한가? 이것은 약물 치료에 변화가 있을 때까지는 정상적으로 행동하는 만성 정신질환을 앓고 있는 사람들의 경우나 그들의 병이 관해상태를 들락거리는 사람들에게서 나타난다. 또 다른 예는 정신질환을 앓았거나 어떤 사고 이전에 물질남용자였다가 외상적인 두뇌 손상을 입은 사람들이다. 이러한 사람들은 뇌 기능은 스위스 치즈와 같은 것일 수 있다. 그들은 어떤 부분에 있어서는 정상적인 반면 다른 부분에서는 심각한 결함을 나타낸다.
  이와 같은 클라이언트는 사례관리자에게 매우 많은 것을 요구한다. 어떤 경우에 그들은 선천적 무능력을 지닌 클라이언트처럼 취급되어야 하고, 또 다른 경우는 그들의 능력이 허용하는 한 계획 과정에 참여시켜야만 한다. 이런 유형의 일은 클라이언트의 결함을 인식하고 그의 변화능력에 따라서 사례관리 방법을 변화시킬 수 있는 사례관리자를 필요로 한다. 이것은 클라이언트의 상황에 관한 전문적인 지식을 요구하며, 전문가의 자문을 이용함으로써 혜택을 받게 된다. 이러한 사례가 사례관리를 가장 많이 요구하는 유형이다.


요  약
  이 장에서는 우리는 클라이언트와 그들이 도움을 효과적으로 얻고 이용하는 것 사이에서 장애물로 작용하는 것에 대하여 살펴보았다. 대표적인 장애물 목록을 여기에 제시해 놓았다. 이 목록은 당신이 쉽게 기억할 만큼 짧지만 대부분의 클라이언트에게 적용할 수 있을 만큼 완벽한다. 장애물 목록은 다음과 같다:
외부 장애물
* 부적절한 자원
* 고갈된 자원
* 필요한 이차적 자원
내부 장애물
* 비관주의
* 비판주의
* 운명주의
* 냉소주의
선천적인 무능력
* 정신 지체
* 물질 남용
* 정신 질환
* 신체적 질병/손상
  당신이 클라이언트와의 상담에 있어서 이 시점에 이르면, 자신의 공식적인 사정은 완성된 것이다. 당신과 클라이언트는 개선될 필요가 있고 잠정적으로 도움을 줄 자원을 필요로 하는 문제점을 식별하였다. 또한 당신은 클라이언트가 이들 자원을 이용하는 것을 방해할 수 있는 요소들을 식별하였다. 지금부터 당신의 역할을 클라이언트가 이 자원들과 관계를 가질 수 있도록 이 장애물을 극복하기 위해서 필요한 모든 일을 하는 것이다. 견고한 관계를 성립시킨 후에, 당신은 자신의 임무가 완성되었다고 생각할 수 있다.